Initial Assessment 妊娠剧吐｜首次就诊基线表 患者首次就诊或入组时填写一次，用于记录本次妊娠、既往HG经历及主要症状。 患者填写 一、一般情况 姓名 出生日期 填写日期 年龄 职业 受教育程度小学及以下初中高中/中专大专本科研究生及以上 身高(cm) 孕前体重(kg) 目前体重(kg) 末次月经 目前孕周 预产期 二、孕育史与既往妊娠剧吐史 总妊娠次数 分娩次数 自然流产次数 人工终止妊娠次数 因严重孕吐终止妊娠次数 既往严重孕吐次数 第几次妊娠 发病孕周 是否输液/住院 是否因剧吐终止妊娠 主要治疗及疗效 三、本次妊娠四大核心症状 症状 首次出现时间/孕周 0级 1级 2级 3级 4级 当前评分 剧吐 无 轻，基本能进食 多次，进食明显减少 频繁，难维持饮食饮水 几乎不能进食饮水/需输液 01234 失眠 正常 轻度 明显 严重影响白天 几乎整夜不能睡 01234 流口水 无 稍多 经常吐/擦 持续影响生活 大量持续流涎 01234 情绪低落/消极想法 正常 偶有低落 经常低落/兴趣下降 反复“不想活”但无计划 明确计划/准备/近期行为 01234 如当前存在明确自伤/自杀计划、准备行为或近期尝试，应立即告知医院工作人员并进入安全评估流程。 24小时呕吐次数 恶心0–10 食欲0–10 进食量约为正常的0%25%50%75%100% 饮水量mL/日 睡眠小时/日 四、生命早期—儿童—青少年行为发育史 婴儿期 夜间频繁哭闹、难以安抚（俗称“夜哭”）无轻中重不清楚 婴儿期睡眠明显不规律/入睡困难无轻中重不清楚 儿童期：多动、注意与学习 坐不住/活动明显过多从无偶尔经常严重影响功能 上课/阅读/做作业难以持续注意从无偶尔经常严重影响功能 容易分心从无偶尔经常严重 丢三落四/忘记作业或物品从无偶尔经常严重 做事有始无终/难以按顺序完成从无偶尔经常严重 插话抢答/难等待/冲动从无偶尔经常严重 小学学习表现较好中等较差明显困难 初中学习表现较好中等较差明显困难 青少年/青年期 特别怕脏、怕污染、怕感染无轻中重 反复洗手/洗澡/清洁/消毒无轻中重 反复检查或固定仪式行为无轻中重 反复隐瞒事实或提供明显不一致信息从无偶尔反复造成明显后果不愿回答 反复拿走不属于自己的物品从无偶尔反复造成明显后果不愿回答 冲动消费/冒险/明显不考虑后果从无偶尔反复造成明显后果 性欲与平时相比明显下降稍下降无变化增加明显增加且难控制不愿回答 上述任何表现最早出现年龄 五、妊娠前情绪、睡眠和认知表现 表现 无 轻 中 重 最早出现年龄/时间 持续情绪低落/容易哭 无轻中重 对原来喜欢的事情失去兴趣 无轻中重 失眠/早醒/睡眠异常 无轻中重 乏力/缺乏动力 无轻中重 注意力下降/做决定困难 无轻中重 自责/觉得自己没有价值/绝望 无轻中重 曾出现“不想活了”或自伤想法 从无曾有但无计划曾有具体计划曾有实际行为不愿回答 既往曾使用的相关药物/治疗、剂量、持续时间和疗效 六、家族特征与遗传线索 不要求家属有正式诊断，只记录类似表现。 表现 母亲 父亲 兄弟姐妹 子女 其他近亲 长期/反复情绪低落、兴趣下降 长期失眠或睡眠节律异常 儿童期明显多动/注意力不集中/学习困难 反复清洁/怕污染/反复检查 曾有消极/自伤行为 母亲是否有严重孕吐史否是不清楚 姐妹是否有严重孕吐史无姐妹/不适用否是不清楚 七、其他易感因素与本次妊娠特点 晕车/晕船无轻中重 偏头痛史否是 甲状腺疾病史否是 受孕方式自然促排卵IUIIVF/胚胎移植其他 胎儿/孕囊数单胎双胎三胎及以上未确定 是否提示葡萄胎/滋养细胞异常否是待排 八、敏感病史（可跳过） 首次自愿发生性交年龄 首次性行为是否为本人自愿是否不确定不愿回答 是否曾在不同意、无法同意或受到威胁/强迫情况下发生性接触或性交否是不确定不愿回答 是否曾遭受伴侣身体、言语、经济或性控制/伤害否是不确定不愿回答 打印/PDF导出CSV导出JSON
